Обзор:
Представляет ПМСП в процессе рассмотрения жалоб и апелляций. Отвечает за рассмотрение,
расследование и разрешение жалоб и апелляций назначенных участников в диапазоне от низкой до
высокой сложности. Работает над преобразованием неудовлетворенности участников в удовлетворенность участников. Контролирует
процесс расследования, обеспечивая соответствие работы с делами руководящим принципам DHCS, стандартам
NCQA и передовым практикам PHC. Работает независимо, обеспечивает руководство каждым расследованием,
определяет приоритеты результатов рассмотрения дел, остается ориентированным на клиента и остается в курсе изменений в
система здравоохранения, которая может вызвать недовольство членов.
Обязанности:
Независимо определяет наилучшее решение по назначенным случаям, включая клинические рекомендации
медицинских директоров ПМСП и специалистов по рассмотрению жалоб и апелляций.
Расследует споры участников, связанные с отказом в предоставлении льгот/услуг, собирает новые доказательства, проводит переоценку
на предмет охвата, принимает окончательные решения и доводит их до сведения всех заинтересованных сторон.
Расследует жалобы участников на неудовлетворительные переживания во время обращения за медицинской помощью.
Выявляет факты, изучает систему здравоохранения, устраняет первопричины и сообщает
результаты для всех заинтересованных сторон.
Общается с участниками на протяжении всего расследования, предлагает решения, ориентированные на клиента
, и практикует образцовое обслуживание клиентов для всех заинтересованных сторон. Частые контакты
с внутренними подразделениями, поставщиками услуг, сторонними администраторами и/или регулирующими органами.
Управляет назначенными делами таким образом, чтобы они были завершены в установленные DHCS сроки, в соответствии с G& ;A
Рабочие процедуры и/или по указанию руководства.
Документирует всю деятельность по работе с делами тщательно, точно, своевременно и этично.
Пишет письма, соответствующие требованиям DHCS и NCQA, участникам и поставщикам услуг.
Обеспечивает руководство группой поддержки по рассмотрению жалоб для выполнения подкомпонентов
процесс расследования.
Эффективный коммуникатор во всех способах общения (например, письменном, устном).
Знает все преимущества PHC Medi-Cal или обладает способностью овладеть пониманием всех преимуществ.
Поддерживает знания Руководства PHC Medi-Cal, Политики и процедур PHC и
руководящих принципов DHCS, влияющих на преимущества.
Выявляет систематические или повторяющиеся проблемы, которые создают препятствия на пути к высококачественному медицинскому обслуживанию, и
сообщает о них руководству.
Может служить резервной копией для отсутствующего аналитика (аналитиков) по жалобам и апелляциям .
Посещает встречи по мере необходимости, включая, но не ограничиваясь, Тематические конференции, Тематические форумы
Совещания, Совещания Департаментов и Совещания Отделов.
Другие обязанности по назначению.
Квалификации:
Образование и опыт
Степень бакалавра или четыре (4) года соответствующего опыта работы, предпочтительно в
Жалобы и апелляции, обслуживание клиентов здравоохранения, ведение дел или
операции по плану медицинского обслуживания.
Специальные навыки, Лицензии и сертификаты
Способность решать проблемы, критически мыслить и ориентироваться в деталях. Знаком
с концепциями, операциями, политикой и процедурами управляемого ухода, включая
но не ограничиваясь знанием правил рассмотрения жалоб и апелляций. Глубокое
знание Microsoft Word, Excel и Outlook. Двуязычные навыки в
Испанский, тагальский или русский предпочтительны, но не обязательны. Действительные
водительские права штата Калифорния и подтверждение действующей автомобильной страховки, соответствующей
Полис ПМСП необходим для управления транспортным средством и поездок по
делам компании.
Компетенции, основанные на результатах деятельности
Отличные навыки устного и письменного общения. Способность проявлять осмотрительность
и независимое суждение. Должен уметь справляться с несколькими задачами и соответствовать
крайний срок. Сильные организационные навыки с умением расставлять приоритеты в работе. Должен
уметь работать в быстро меняющейся среде, хорошо работать под давлением и
сохранять профессиональное самообладание при взаимодействии со всеми заинтересованными сторонами,
включая участников.
Рабочая Среда И Физические Требования
Ежедневное пользование телефоном и компьютером. Более 70% рабочего времени проводится
перед монитором компьютера. Стандартная кубическая рабочая станция. При необходимости
возможность перемещать, переносить или поднимать предметы весом до 25 фунтов.
Ожидается, что все сотрудники Плана здравоохранения будут:
Все сотрудники обязаны пройти вакцинацию против COVID до начала работы в ПМСП;
Предоставлять клиентам максимально возможный уровень обслуживания;
Поощряйте командную работу и совместные усилия сотрудников;
Соблюдайте безопасные методы; и
соблюдайте политику и процедуры Плана здравоохранения, поскольку время от времени они могут быть
ВАЖНЫМ УВЕДОМЛЕНИЕМ ОБ ОТКАЗЕ от ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Должностные обязанности, элементы, обязанности, навыки, функции, опыт, факторы образования, а также требования и условия, перечисленные в данной должностной инструкции, являются лишь репрезентативными, а не исчерпывающими или окончательными для задач, которые может потребоваться выполнить сотруднику. Работодатель оставляет за собой право пересматривать эту должностную инструкцию в любое время и требовать от сотрудников выполнения других задач по мере изменения обстоятельств или условий его бизнеса, конкурентных соображений или рабочей среды.
